Lezing symposium Tweestrijd door Dorine Bauduin

Voor- en nadelen van denken in termen van dilemma's

Deze lezing van Dorine Bauduin werd gehouden op 12 november 2015 bij het symposium Tweestrijd, UNO-VUmc.

De lezing behandelt de voor- en nadelen van denken in termen van dilemma’s binnen de context van het moreel beraad.

 

Lezing symposium Tweestrijd, UNO-VUmc, 12 november 2014

 

Moreel beraad: Voor- en nadelen van denken in termen van dilemma’s

Dorine Bauduin

 

Geachte aanwezigen,

In het dagelijks spraakgebruik worden lastige keuzes in de zorg gemakkelijk dilemma’s genoemd. Mijn betoog pleit ervoor niet elke lastige keuze op te vatten als een dilemma, omdat dat geen recht doet aan de complexiteit van een situatie. Ik illustreer die opvatting aan de hand van een morele kwestie. Ik begin met de schets daarvan. Daarna ga ik kort in op nut en noodzaak van moreel beraad en laat ik zien wat het denken in termen van dilemma’s daarvoor oplevert. Daarna volgt de conclusie: morele kwesties zijn er alleen bij gebaat om als morele dilemma’s, dus als handelingsverlegenheid, te worden opgevat, als ze dit ook écht zijn.

Casus

Dik is sinds een aantal jaren met pensioen. Hij werkte als leraar op een technische school. Toen hem vorig jaar werd gevraagd nog een keer in Suriname les te komen geven, heeft hij nee gezegd. Hij was er zenuwachtig over ( terwijl hij dergelijke verzoeken vroeger met graagte accepteerde) en nam de opdracht niet aan. Hij is over het algemeen vrolijk gestemd, doet allerlei klusjes in en rond het huis, al is hij wel in toenemende mate afhankelijk van zijn vrouw voor het plannen van zijn dagen. Het liefst gaat hij ook niet meer zonder haar op stap. Hij brengt zelf niet onder woorden of hij deze veranderingen bemerkt en hoe hij ze ervaart.

De familie heeft ook wel veranderingen gemerkt bij Dik, zoals vergeten, verbloemen, snelle irritatie, verlies van overzicht. Overzicht over complexe en abstracte situaties zijn het moeilijkste voor hem. Wat hij leuk of niet leuk vindt, maakt hij goed duidelijk. Als iemand tegen hem zegt dat hij vergeetachtig en langzamer is geworden, somt hij op wat hij zich allemaal wel herinnert en kan, of wordt hij kwaad. Autorijden doet hij nog steeds, maar familieleden zitten liever niet meer bij hem in de auto.

Tijdens het jaarlijkse familieweekend vertelt zijn vrouw, als hij is gaan wandelen met wat kinderen, aan de familie dat ze een afspraak heeft gemaakt voor nader onderzoek op de afdeling geriatrie, via verwijzing door de huisarts. Ze vermoedt dat hij Alzheimer heeft. Dik zelf gaat nooit naar de dokter en heeft daar nu ook geen behoefte aan.

Zijn kinderen vinden dat het allemaal nog wel meevalt. Zijn zus vindt de situatie ingewikkeld en vraagt zich af: wat heb je aan een diagnose? Wie heeft er wat aan? Moet je Dik die confrontatie aandoen, nu we eigenlijk wel weten wat er aan de hand is? Ze wil ook niet dat Diks vrouw achter zijn rug om met haar erover praat.

 

Morele kwesties

Zorg voor cliënten is per definitie moreel geladen. Niet alleen de grote kwesties rond leven en dood vragen om morele reflectie, maar ook de kleine, dagelijkse dilemma’s in de zorg. Het nadenken en praten over moraal maakt expliciet dat er veel verschillende opvattingen over goede zorg naast elkaar bestaan. Soms leidt dat tot problemen. Tijd nemen voor het bespreken van morele dilemma’s, bijvoorbeeld in een moreel beraad en bijvoorbeeld met de dilemma methode – maar er zijn nog vele andere methoden! – , biedt inzicht in de verschillen in achterliggende motivaties, stimuleert het gezamenlijk zoeken naar vormen van goede zorg, verbetert de morele competenties van medewerkers en kan daardoor de kwaliteit van de zorg verbeteren.

 

 ‘Ethiek is geen kwestie van smaak’

 

Tijd voor reflectie – ook de titel van het boek van Mariël Kanne en mij – is nuttig en nodig is mijn stelling. Doel van deze reflectie, bijvoorbeeld in de vorm van een moreel beraad, is met elkaar in gesprek komen over een morele kwestie en komen tot een moreel oordeel daarover. Zo’n gesprek kent als hoofdkenmerken: deelnemers moeten elkaar willen snappen, willen begrijpen hoe het denken van de ander in elkaar zit, bijvoorbeeld door vraaggericht te zijn, moeten hun eigen oordelen kunnen opschorten, willen luisteren en zich verplaatsen in de ander.

 

Wanneer praten over morele kwesties, dus wanneer is moreel beraad nodig?

Morele kwesties zijn knellend en lastig om op te lossen, juist omdat wordt getornd aan de basiswaarden die ons handelen sturen, aan onze vanzelfsprekendheden. Er zijn geen pasklare antwoorden. Er zijn in deze tijd geen morele autoriteiten meer waar een ethisch probleem kan worden neergelegd. Het is aan betrokkenen zelf om vast te stellen welke handelwijzen ethisch verantwoord zijn. Daar hoort bij de bereidheid om van die handelwijze verantwoording af te leggen.

Ethiek is geen kwestie van smaak, maar een kwestie van argumenten, van betrokkenheid en belangenafweging. Feit is dat we discussiëren (liever nog: met elkaar in dialoog zijn) en feit is de noodzaak om de zaak te regelen. We moeten met elkaar zoeken naar het moreel goed op geleide van rationele argumenten, toetsing van morele intuïties, analyse van ervaring, met oog voor de context.

Vaak blijkt pas in een dilemmasituatie in de dagelijkse praktijk, dus bij een échte situatie van handelingsverlegenheid, welke morele opvattingen de ander en jijzelf erop na houden. In het algemeen is er onderling meer overeenstemming over waarden – op zichzelf nastrevenswaardige ervaringen, situaties of eigenschappen, kernpunten bij het oordelen over goed en kwaad – , dan over de manier waarop die waarden in normen of gedragsregels moeten worden omgezet. Een waarde als respect wordt in het algemeen door iedereen gedeeld. Maar de daaraan gekoppelde normen kunnen sterk uiteenlopen. De een vindt bijvoorbeeld dat je respectvol bent als je de ander de waarheid zegt, terwijl een ander het juist van respect vindt getuigen als je met een leugentje om bestwil komt en je woorden aanpast.

Morele kwesties in de zorg draaien vaak om twee vragen:

  • Omvatten onze zorg en begeleiding de juiste bestanddelen, dus doen we de goede dingen?
  • Voeren we dat wat we goed vinden om te doen op zorgvuldige wijze uit, doen we ze ook volgens de criteria die wij ‘goed’ noemen? Doen we de goede dingen goed?

Op beide niveaus kunnen morele kwesties ontstaan. Op het eerste niveau draait het dan om vragen zoals: hanteren we als organisatie of als professionals de goede uitgangspunten? Is het een ‘goed ding’ om vooral vraaggericht te willen werken, terwijl we cliënten toch moeten beschermen? Is het een ‘goed ding’ om een diagnose te laten stellen? Als binnen een afdeling of team of groep is besloten wat de ‘goede dingen’ zijn, kunnen bij de uitvoering ervan, het tweede niveau, opnieuw ethische vragen ontstaan, bijvoorbeeld hoe kan met vraaggericht werken of met een diagnostisch proces en de resultaten daarvan goed worden omgegaan? En dan moet je met elkaar om de tafel. En vervolgens?

 Morele dilemma’s

Zoals we in de lezing van Boukje van der Zee hebben gehoord, gaat het bij een moreel dilemma om een situatie waarbij je klem zit en moét kiezen tussen twee handelwijzen: wel of niet verwijzen voor diagnostiek, wel of niet bemoeien. Bij beide handelwijzen spelen waarden of normen een rol. Voor beide alternatieven valt wel wat te zeggen en tegelijk hebben ze allebei nadelen. Dus welke handelwijze je ook kiest, je betaalt een prijs, er is morele schade.

 

 ‘Een dilemma: botsende waarden en normen die leiden tot handelingsverlegenheid’

 

Dilemma’s kunnen worden gezien als signalen van botsende waarden en normen die leiden tot handelingsverlegenheid. Wat is goed om te doen? Wat is de goede handeling op dit moment bij deze persoon in deze situatie. Om in dergelijke échte dilemmasituaties de juiste beslissing te nemen, is het meestal niet voldoende om af te gaan op je morele intuïtie, je eerste ingeving over wat goed is om te doen, je automatische piloot in morele zaken. Deze morele intuïtie moet op z’n minst worden getoetst op zijn geldigheid in de concrete situatie. Om de handelingsverlegenheid, de impasse, op te heffen is onderling overleg nodig over de ‘goede’ handelwijze of het ‘goede’ beleid. Voor de oplossing van morele dilemma’s is reflectie nodig, tijd om stil te staan, om systematisch na te denken en met anderen in gesprek te komen over de morele kwestie en de daarin relevante morele details. Dus wordt er een moreel beraad georganiseerd waar de dilemmamethode wordt toegepast.

De achtereenvolgende stappen van de dilemmamethode als wijze van systematische reflectie zijn:

– wat zijn de gevolgen van wat we beslissen,

– welke argumenten zijn er voor de ene of de andere handelwijze,

– welke waarden en normen spelen een rol voor de betrokkenen bij de concrete situatie

– welke moeten het zwaarst wegen?

– zijn er alternatieven te bedenken?

– kunnen we een beslissing nemen die recht doet aan wie en wat we belangrijk vinden?

– kunnen we een moreel oordeel vellen over deze concrete situatie?

Ik voeg meestal nog een laatste stap toe: je afvragen of je ook daadwerkelijk gaat doen wat je moreel juist vindt, want daar is vaak moed voor nodig!

Belangrijke toetsingscriteria zijn vervolgens:

  • het principe van wederkerigheid (zou ik, als het mijzelf betrof, die beslissing ook de ethisch juiste vinden?)
  • het principe van gelijkheid ( zou ik in gelijke situaties hetzelfde oordelen en in ongelijke iets anders?).

 

Wat levert het op om te denken in termen van dilemma’s?

Een morele kwestie als dilemma formuleren is, zoals gezegd, één van de manieren om deze systematisch te bespreken, analyseren en op te lossen. De voordelen van het denken over een morele kwestie in termen van een dilemma: ( ik baseer op eigen ervaring met de toepassing van deze methode) – de urgentie van de impasse wordt voelbaar en dus van de noodzaak om over een handeling in de zorg na te denken; het besef dat je bent vastgelopen en niet meer weet wat te doen;

– heldere formulering is vereist van de twee handelingsmogelijkheden ( dit wel of niet doen, of dit of dat doen)

– er komt zicht op contrasterende waarden en normen, op je eigen morele bril

– er komt zicht op de concrete nadelige gevolgen en de voordelen van beide handelwijzen

– duidelijk wordt de verantwoordelijkheid van de morele actor om uit de handelingsverlegenheid te komen door systematisch na te denken en de achtereenvolgende reflectiestappen uit te voeren

– er komt zicht op de visie van betrokkenen bij de situatie en op de moreel relevante details

– het zien als dilemma biedt een stimulans om de voordelen te bedenken van de handeling die juist niet aansluit bij je morele intuïtie: be the devil’s advocate! en redeneer niet alleen in je eigen straatje.

En een didactisch voordeel is dat de dilemmamethode betrekkelijk gemakkelijk aan te leren is.

 

Nadelen van denken in dilemma’s

– er ontstaat een (te) nauwe blik op de morele kwestie; immers alleen één vraag tegelijk kan aan bod komen, die van de morele actor, de ‘ik’ die met het dilemma zit. Vaak is het nodig de

complexiteit van de situatie te behouden en je blik te verbreden, de morele kwesties van alle

betrokkenen in beeld te krijgen, te zoeken naar hun gemeenschappelijke morele vraag

– onenigheid van betrokkenen/ verschillende opvattingen over wie welk dilemma heeft

– geen oog voor de onderliggende vraag, het dragende idee, noch voor de onderlinge verschillen van de betrokkenen op dat niveau

– er is te weinig informatie over wat de betrokkene, de cliënt, zelf wil? op welke manier gaf deze zin en betekenis aan het leven?

– niet alleen abstracte ethische principes zijn van belang, maar ook de ervaring, de context, de redenen waarom de ervaring je zo treft en in je herinnering blijft tellen

– belang om alle betrokkenen te laten meepraten

– toekomen aan je afvragen: welke vraag is essentieel? en voor wie?

In didactische zin is het vaak lastig om tot de formulering van één moreel dilemma te komen. Alle deelnemers aan het gesprek hebben een andere visie op waar de kern van het probleem zit.

 

Over de casus nadenken in termen van een dilemma: wat levert dat op?

Samengevat gaat het om een situatie van iemand, bij wie allerlei tekenen zijn van cognitieve achteruitgang, maar de betrokkene zelf, Dik, maskeert deze, verontschuldigt zich voor vergissingen en gebrek aan overzicht en legt de nadruk op wat hij wél goed weet. Hij heeft geen behoefte aan diagnostiek. Diagnostiek houdt in: geheugentests, een hersenscan, een gesprek met een specialist ouderengeneeskunde en een verpleegkundige, vaak twee dagen van onderzoek en daarna is lange tijd nodig voor verwerking van de resultaten.

Betrokkenen zijn: Dik zelf, zijn vrouw, de huisarts die verwijst voor diagnostiek, Diks zus.

Wie van hen hebben een morele kwestie die te formuleren is als dilemma?

Als de vrouw van Dik de situatie als dilemma zou zien, zou ze zich kunnen afvragen: is het mijn plicht om een afspraak te maken voor diagnostiek of is mijn plicht dat niet te doen? Het is voor haar een moreel dilemma omdat ze streeft naar goede zorg voor haar man, zowel professionele als mantelzorg, ondanks het feit dat hij niet om een diagnose vraagt. De botsende waarden zijn: respect voor Diks autonomie (hij heeft recht op eigen keuze inzake diagnostiek); de wil hem te beschermen; eigen geruststelling.

Maar…als je het haar vraagt, ervaart ze de situatie niet als écht dilemma: er is iets medisch aan de hand en dan ga je sowieso naar de oorzaak zoeken, of Dik wil of niet. Dat is haar gewoonte bij medische problemen.

Denkt Dik in termen van een dilemma? Is hij in een situatie van handelingsverlegenheid? Hij weet dat er iets met hem aan de hand is, lijdt daaronder, maar heeft geen behoefte om het naadje van de kous te weten. Zijn levenslange motto is om dokters te mijden. Hij wil wel zijn vrouw te vriend houden: als zij vindt dat diagnostiek gedaan moet worden, dan schikt hij zich omwille van de rust en de lieve vrede. Behalve het gevoel van weerzin, heeft hij weinig zicht op andere tegenargumenten.

Moet hij doen wat zijn vrouw wil of niet? Bovendien wil hij niet met zijn familie over deze kwestie praten, laat staan over de uitkomst van evt. diagnostiek.

De huisarts: Als hij denkt in termen van een dilemma, kan hij zich de vraag stellen: Mag/moet ik Dik doorverwijzen voor diagnostiek van een aandoening waarvoor geen behandeling is, op het moment dat Diks vrouw daarom komt vragen? Een argument om dit wel te doen kan zijn dat hij, omwille van de zorgvuldigheid, wil uitsluiten dat er een andere, lichamelijke oorzaak is voor de langzame, maar gestadige cognitieve achteruitgang (bijvoorbeeld een hersentumor). Bovendien: zonder diagnostiek geen geld voor zorg, dus met het oog op de toekomst kan bescherming een belangrijke waarde zijn. Tegen diagnostiek pleit het ontbreken van een verzoek daarom van zijn patiënt Dik; de belangrijkste onderliggende waarde is respect voor zijn autonome wens (ik heb geen behoefte aan diagnostiek).

Diks zus kan haar dilemma op het moment van de vertrouwelijke boodschap van haar schoonzus: “ik ga met Dik naar het ziekenhuis voor diagnose van Alzheimer” als volgt formuleren: als ik me bemoei met het gedrag van mijn schoonzuster, dan toon ik betrokkenheid met mijn broer, al verstoor ik misschien de verhoudingen (in het besef dat de valkuil van betrokkenheid bemoeizucht is); als ik me niet bemoei, handel ik niet naar mijn eigen principe van openheid en laat ik mijn broer in de steek. Diagnose heeft voor haar alleen zin als er ook behandeling kan volgen. Voor Alzheimer bestaat geen behandeling. Zij ervaart een botsing van de waarden eerlijkheid en weldoen.

Wat de kinderen betreft: ze zien hun vader veranderen, ze zien de zorgen van hun moeder; hun loyaliteit gaat uit naar beiden. Ze kiezen ervoor de situatie niet hun dilemma te maken, daar hun ouders nog goed in staat zijn eigen beslissingen te nemen. “Je moet doen wat je goed dunkt”, zeggen ze tegen hun moeder.

In de situatie worden allerlei verschillende dilemma’s aangevoerd, met verschillende argumenten pro en contra. Door de morele kwesties van de casussituatie uitsluitend te formuleren in termen van bijvoorbeeld het dilemma van wel of niet diagnostiek, raak je het zicht kwijt op de morele kwesties van de andere betrokkenen, zoals: Wie moet er handelen en kiezen? Wie is verantwoordelijk waarvoor? Moet je doen wat Dik wil? Mag je je bemoeien met andermans zaken? Moet je eerlijk zijn? Bovendien kom je niet toe aan de essentie van deze kwestie, namelijk de onderliggende, veel bredere, maar ook abstractere vraag: wat is goede zorg voor Dik op dit moment, gezien wat hij wil en kan en gezien zijn relaties met zijn vrouw en familie? Het draait toch om hem! Waar is hij mee gebaat? Hoe kunnen we zorgen dat Dik zo lang mogelijk de regie houdt? Wat is het goede voor hem?

 

‘Een moreel beraad is niet eenvoudig; het vergt moed, openheid en veiligheid’

 

Om zo’n vraag te bespreken, heb je een moreel beraad nodig over een open morele vraag, en is het eerste doel niet het oplossen van een impasse. Voor zo’n gesprek zou bijvoorbeeld de huisarts het initiatief kunnen nemen. Als hij Dik en diens vrouw en evt. een familielid, de genoemde zus van Dik bv, uitnodigt dan kan allereerst aan Dik worden gevraagd wat hij ‘t liefste wil. Alle partijen kunnen hun zorgen op tafel leggen en proberen te komen tot overeenstemming en een goede keuze, die recht doet aan alle betrokkenen. Er komt zicht op de betekenis van de lastige situatie voor alle betrokkenen en op de motieven die zij hebben voor de steun die ze willen en kunnen bieden.

Zo’n gesprek is niet eenvoudig; het vergt openheid en veiligheid en de nodige moed om het aan te gaan. Als ik me verplaats in Diks situatie, zou dat wel mijn voorkeur hebben: ik word als persoon respectvol behandeld en mag eigen regie blijven voeren, iets wat ik graag wil zolang het kan. Ook word er een beroep gedaan op mijn begrip voor de moeilijkheden en mogelijkheden van mijzelf en belangrijke anderen in mijn omgeving, bijvoorbeeld de partner.

Conclusie

Een dilemma veronderstelt één actor, één drager van het probleem, één persoon die verantwoordelijk is voor de voorliggende keuze van handelen. Terwijl er in de zorg – en ook in de casus van Dik- vaak meerdere partijen bij het probleem zijn betrokken, met elk hun eigen visie op de morele kwestie die voorligt. In de casus is de cliënt bovendien niet geholpen met het verhelderen van de argumenten pro en contra vroeg diagnostiek, dan wel met de vraag wie gerechtigd is over hem te beslissen. Hij is geholpen met het beantwoorden van de vraag wat voor hem goed zou zijn. Hij moet centraal staan.

Denken over morele kwesties in termen van dilemma is zeker nuttig wanneer de morele actor zich daadwerkelijk bevindt in een situatie van acute handelingsverlegenheid en daaraan gekoppelde contrasterende waarden en normen. Het grote voordeel ervan is, in mijn ogen, dat de kwestie urgent wordt gemaakt, duidelijk onder woorden wordt gebracht, een verantwoordelijke wordt benoemd en er zicht komt op de visies van alle betrokkenen en ook op het gewicht van die visies. De valkuil van doorschuiven van een ingewikkelde situatie wordt vermeden.

Het grote nadeel ervan is: versimpeling van complexe situaties tot een impasse voor één betrokkene. Dat doet lang niet altijd recht aan de vereiste goede zorg voor de cliënt. Het is dan ook van groot belang dat degenen die een moreel beraad begeleiden in een instelling de kennis en kunde hebben om meerdere reflectiemethoden toe te passen, afhankelijk van de concrete situatie. Ook zinnig dat medewerkers leren om de twee niveaus van morele vragen te onderkennen. Als het om een handelingsimpassen gaat, dan is de dilemmamethode, of een andere probleem georiënteerde methode het meest geschikt. Gaat het om bredere en abstractere morele vragen, zoals “wat is goede zorg in deze situatie?”, waarvan de beantwoording leidt tot nieuw beleid, dan zijn methodes als het Socratisch gesprek – mijn favoriet – of het zorgethisch model geschikter. Elke casus vraagt om een daarop toegespitste aanpak.

 

Literatuur

Dorine Bauduin en Mariël Kanne. Tijd voor reflectie. Praktische ethiek in psychiatrie en

rehabilitatie. SWP, 3e druk, 2012