Het thuisbrengen van ethische kwesties is in de gezondheidszorg niet langer een zaak die uitsluitend toevertrouwd wordt aan hulpverleners en stafleden. Ontwikkelingen zoals de vermaatschappelijking van de zorg, de toegenomen nadruk op het ondernemingskarakter en het bedrijfsmatig aanzien van de organisatie, maken dat de rol van het management duidelijk groter is geworden. Aan het management wordt in dat spoor een eigen verantwoordelijkheid toegekend voor de morele kwaliteit van de organisatie.
Adequaat leiding geven aan het proces van normatieve keuzen is echter geen eenvoudige opgave. Daar zijn verschillende oorzaken voor aan te geven. Een eerste is dat ethiek in de zorg nog steeds gemakkelijk wordt gelijkgesteld met medische ethiek. Blinde vlekken voor morele vragen op andere gebieden dan de primaire hulpverlening kunnen het gevolg zijn.
Maar ook het imago van de zorgonderneming kan de manager parten spelen. Inspelen op de publieke opinie maakt het lastig om onzekerheden en dilemma’s in de hulpverlening zichtbaar te maken. Het versterkt de bestaande neiging om morele problemen te presenteren als technische vraagstukken die goed opgelost kunnen worden op het niveau van de professionals. Dat tempert de onrust die morele vragen zo kenmerkt en geeft organisatorische zekerheid. De vraag is echter of deze bewerking voldoende is om morele crises en incidenten te voorkomen. Het belang om dergelijke incidenten te voorkomen is evenwel groot. Het vraagt een pro-actief beleid, waarbij vooral de aandacht gevraagd wordt voor de professionele en organisatorische routines. De kans op blinde vlekken, op het niet tijdig zichtbaar worden van morele vragen doet zich daar het sterkst voor. Een koppeling van ethiek aan het reguliere kwaliteitsbeleid zou een dergelijk pro-actief beleid kunnen bevorderen. In hun kwaliteitsbeleid leggen zorgorganisaties immers een kritische houding aan de dag tegenover die routines. De morele dimensie van het handelen echter, blijft daarbij in de regel buiten beschouwing.
Het buiten schot blijven van de ethische dimensie in het kwaliteitsbeleid, wil niet zeggen dat instellingen voor gezondheidszorg niet ‘aan ethiek doen’. Integendeel. Ethiek krijgt vaak een duidelijke plaats in de organisatie. Traditioneel wordt de organisatorische vraag naar ethiek beantwoord met het instellen van een commissie ethiek en met het opstellen van protocollen. Beide beleidsinstrumenten staan evenwel toenemend onder kritiek: commissies ethiek worden veelvuldig geplaagd door een grote afstand ten aanzien van alledaagse praktijk; protocollen wekken te gemakkelijk de indruk dat morele vragen opgelost kunnen worden door steeds verfijndere regelgeving. Zowel in de theorie als in de praktijk zoekt men dan ook naar andere benaderingen, die de complexiteit van morele vragen meer recht kunnen doen zonder ethiek te zeer los te maken van de reguliere processen; die ethiek een kunnen plaats geven zonder dat het een ‘status aparte’ krijgt.
In het laatste deel van deze nota wordt zo’n benadering uitgewerkt als oriëntatiemodel voor het management bij het vormgeven van beleid. Een drietal thema’s uit de organisatiekunde zijn van belang geweest bij de opzet van het model: 1. Kwaliteitsdenken 2. Projectmatig werken en 3. De lerende organisatie. Het model is fasegewijs opgebouwd. Als eerste fase wordt een stap-voor-stap beleid voorgesteld. In aansluiting op vragen en initiatieven in de organisatie worden beleidsinterventies ontworpen die de sensibiliteit en het draagvlak voor ethische reflectie kunnen vergroten. Op basis van de ervaringen die men daarmee opdoet, wordt de aanzet gegeven tot een meer geformaliseerd beleidprogramma.
Daarmee komen we toe aan de tweede fase. Twee beleidsbeslissingen markeren deze overgang. In de eerste plaats wordt ethiek erkend als elementair onderdeel van het kwaliteitsbeleid. In de tweede plaats wordt een stuurgroep ethiek ingesteld die als taak heeft de onderwerpen die in het kader van een dergelijk kwaliteitsbeleid aan de orde zouden kunnen komen, te identificeren en op projectmatige wijze uit te werken. Deze stuurgroep onderscheidt zich in haar taakstelling van de klassieke ethische commissie. Zij is er niet op uit morele vragen naar zich toe te halen om die op grond van expertise zelf op te lossen. Zij oriënteert zich daarentegen op mogelijkheden om het leervermogen van de organisatie en haar medewerkers in het omgaan met morele vragen te verhogen. In dat licht wordt de projectbenadering ingezet om organisatiebreed leerervaringen te genereren in het systematisch omgaan met morele vragen. Het doorlopen van deze projecten vergroot de erkenning van ethiek als vanzelfsprekend deel van het kwaliteitsbeleid. Evaluatie van de projecten zal duidelijkheid verschaffen over het beëindigen van deze fase en de overgang naar de derde: daarin wordt ethiek ondergebracht in de reguliere beleidscyclus. In het overleg van directie met de decentrale eenheden worden afspraken gemaakt over de agendering van morele vraagstukken in het kwaliteitsbeleid.
Het voorstel impliceert geen diskwalificatie van de ethische commissie. Wel houdt het een pleidooi in voor een fundamentele herbezinning op haar taakstellingen. Enerzijds zou men bestaande commissies kunnen transformeren tot een stuurgroep met de beschreven taakstelling. Anderzijds valt te overwegen om een commissie los van de stuurgroep in stand te houden als consultatiepunt voor inhoudelijke vragen. Een beroep op inhoudelijke ethische expertise valt evenwel ook op andere wijzen te organiseren.
Het voorgestelde proces van beleidsontwikkeling vraagt een duidelijke betrokkenheid van het management. In de eerste plaats betreft dat de sturing van het proces door de directie. Dat blijft te allen tijde verantwoordelijk voor de beleidsontwikkeling op dit gebied. In de tweede plaats betreft dat het middenmanagement. Veel hangt af van hun vaardigheden in het creëren van de benodigde leerervaringen op het niveau van medewerkers en professionals. En van hun mogelijkheden tot een inschatting en bijstelling van de randvoorwaarden die nodig zijn om het gesprek over morele vragen op gang te brengen en te houden.
De gehele publicatie kunt u vinden door op onderstaande link te klikken.
Van ethische commissie naar stuurgroep ethiek (pdf-bestand)
Wil je meer weten over NEON?
Stuur dan een e-mail naar info@hetneon.nl